Inschrijven U wilt zich inschrijven bij Apotheek Walschot. Inschrijven of wijzigingen doorgeven Apotheek Walschot Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Wilt u alleen een wijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Soort melding*InschrijvingAdresmutatieUitschrijvingIngang wijzigingsdatum: Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ InschrijvingNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Geslacht*ManVrouwBSN / Sofinummer*Adres* Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Telefoon (mobiel en/of huis)*E-mailadres* Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.Ik geef toestemming voor automatische incasso; Rekeningnummer (IBAN)Huisarts*Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk. Medicatieoverdracht opvragenMedicatie opvragen*Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?:JaNeeVorige apotheek (naam en plaats):*LSP en Lab4apo*Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Lab4apo) JaNee• Ik wil me ook aanmelden voor de 24/7uitgifteautomaat* Zie voor de voorwaarden, de link boven aan het inschrijfformulier. U wilt geen gebruik maken van de 24/7uitgifteautomaat U gaat akkoord met de ingebruik name van de 24/7uitgifteautomaat Belangrijke gegevens / OpmerkingenBijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)AdresmutatieNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* DD MM JJJJ Geslacht*ManVrouwBSN / Sofinummer*Voorgaande adres Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Nieuwe adres Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode UitschrijvingNaam Voornaam Achternaam Geboortedatum* DD MM JJJJ Geslacht*ManVrouwBSN / Sofinummer*EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.