Aanmeldformulier automatische Herhaalservice Aanmeldformulier automatische Herhaalservice Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ E-mailadres* Telefoon*Medicatie informatie*GeneesmiddelSterkteGebruikHoeveelheid in huis • Klik op de + om meer medicijnen aan uw automatische herhaalservice toe te voegen.• Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.Rekeningnummer (IBAN) Toestemming LSP en Lab4apo* Ja Nee Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Lab4apo)Ik wil me ook aanmelden voor de 24/7 uitgifteautomaat U wilt geen gebruik maken van de 24/7 uitgifteautomaat Graag WEL aanmelden voor de 24/7 uitgifteautomaat Zie voor de voorwaarden 24/7 uitgifteautomaat Deze linkEventuele opmerkingenDoor het aanmeldformulier in te vullen gaat U akkoord met de verwerking van u gegevens en de algemene leveringsvoorwaarden. Δ